Risikovoranfrage

Nachfolgend haben Sie die Möglichkeit, uns die notwendigen Gesundheitsdaten für eine Risikovoranfrage zu übermitteln. Bitte bedenken Sie bei Ihren Eingaben, dass diese von einem Risikoprüfer bearbeitet werden, der Sie und Ihren Gesundheitszustand nicht kennt. Bitte beschreiben Sie Ihre Erkrankungen daher so präzise wie möglich. Je mehr Angaben Sie machen, desto größer sind Ihre Chancen, passenden Versicherungsschutz zu erhalten.

    Wofür möchten Sie eine Risikovoranfrage stellen?
    BerufsunfähigkeitsversicherungRisikolebensversicherungPrivate Krankenversicherung

    Größe in cm

    Gewicht in kg

    Raucherstatus
    RaucherNichtraucher < 1 JahrNichtraucher > 1 JahrNichtraucher > 10 Jahre

    Erkrankungen der vergangenen 5 Jahre:

    Allergie (Pollen/Gräser/Pflanzen)Allergie (Tierhaare)Allergie (sonstige)AsthmaBluthochdruckDiabetesHauterkrankungKnochen-/BänderverletzungPsychische ErkrankungRückenbeschwerdenSchilddrüseSonstige Erkrankung (außer Bagatellerkrankungen)

    Angaben Allergie (Pollen/Gräser/Pflanzen)


    Welche Beschwerden treten/traten auf:
    AsthmaAugenbrennenAugenrötungBronchitisHautjuckenHautausschlagLaufende NaseNiesenReizung der AtemwegeSchnupfen

    Wie wird/wurde die Erkrankung behandelt:
    DesensibilisierungHyposensibilisierungMedikamenteNasenspraySalbenSonstiges

    Unter Medikation bin ich beschwerdefrei
    Ich bin ohne Medikation beschwerdefrei

    Angaben Allergie (Tierhaare)



    Welche Beschwerden treten/traten auf:
    AsthmaAugenbrennenAugenrötungBronchitisHautjuckenHautausschlagLaufende NaseNiesenReizung der AtemwegeSchnupfen

    Wie wird/wurde die Erkrankung behandelt:
    DesensibilisierungHyposensibilisierungMedikamenteNasenspraySalbenSonstiges
    Unter Medikation bin ich beschwerdefrei
    Ich bin ohne Medikation beschwerdefrei

    Angaben Allergie (sonstige)



    Welche Beschwerden treten/traten auf:
    AsthmaAugenbrennenAugenrötungBronchitisHautjuckenHautausschlagLaufende NaseNiesenReizung der AtemwegeSchnupfen

    Wie wird/wurde die Erkrankung behandelt:
    DesensibilisierungHyposensibilisierungMedikamenteNasenspraySalbenSonstiges
    Unter Medikation bin ich beschwerdefrei
    Ich bin ohne Medikation beschwerdefrei

    Angaben Asthma





    Ich bin unter Medikation beschwerdefrei

    Angaben Bluthochdruck




    Bitte geben Sie die letzten 3 Messwerte an:



    Ich bin (unter Medikation) beschwerdefrei

    Angaben Diabetes

    Bitte fügen Sie Ihre letzten Bluwerte bei.





    Die Erkrankung ist gut eingestellt

    Angaben Hauterkrankung






    Folgenlos ausgeheilt

    Angaben Knochen-/Bänderverletzung




    Folgenlos ausgeheilt


    Angaben Psychische Erkrankung






    Behandlung abgeschlossen

    Angaben Rückenbeschwerden
    VerspannungenRückenschmerzenHexenschussBlockadeBandscheibenvorfallWirbelsäulenverkrümmungRheumaSonstiges

    Lassen sich die Beschwerden auf ein konkretes Ereignis (z.B. Verheben) zurückführen?



    Folgenlos ausgeheilt

    Angaben Schilddrüse





    Die Erkrankung ist ohne Beschwerden eingestellt

    Angaben sonstige Erkrankung




    Folgenlos ausgeheilt

    Weitere Erkrankung hinzufügen

    Angaben sonstige Erkrankung




    Folgenlos ausgeheilt

    Operationen der vergangenen 10 Jahren (außer bereits genannte):

    Operation hinzufügen

    Angaben zur Operation


    Folgenlos ausgeheilt

    Weitere Operation hinzufügen

    Angaben zur Operation


    Folgenlos ausgeheilt

    Sport-/Freizeitrisiken:

    Bergsport (außer Wandern)FlugsportKampfsportMotorsportReitenTauchenSonstige Risiken

    Angaben Bergsport (außer Wandern)

    Amateur/FreizeitBerufsbergsteigerBergführer

    BergsteigenKlettern (outdoor)Klettern (indoor)



    Angaben Flugsport

    MotorflugzeugSegelflugzeugMotorseglerHubschrauberBallonGleitschirm/ParaglidingUltraleichtfliegerDrachenfliegerKunstflügeFallschirmspringensonstiges




    Angaben Kampfsport

    Non-KontaktLeichtkontaktSemi-KontaktVollkontakt

    Freizeit/Selbstverteidigung/AmateurBerufssportlerTrainer/Ausbilder


    Angaben Motorsport

    Amateur/FreizeitVertragsamateurBerufssportler

    PKWMotorradSonstige

    ZeitrennenStockcarOrientierungs-/Sternfahrten




    Angaben Reiten

    FreizeitAmateurBerufssportler

    FreizeitreitenSpringreitenDressurVielseitigkeitsreitenHindernisreitenRennreitenVoltigierenPoloWanderreitensonstiges



    Angaben Tauchen

    UrlaubAmateurBerufstaucher

    Ohne AtemgerätMit Atemgerät

    Seen/FlüsseMeerHöhlenGrottenKanäle




    Angaben sonstige Risiken

    Ich wünsche die Kontaktaufnahme auf folgendem Weg (Pflichtfeld)
    TelefonischPer Mail

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